Teknik och förståndshandikapp

Artificiell intelligens

Arne Svensk

Beslutsstöd i våldssituationer idag
Expertsystemet SVARNE 

Arbete pågår att utifrån naturlig intelligens (jfr förra kapitlet) få fram bättre konkreta hjälpmedel för förståndshandikappade brukare. Även den artificiella intelligensen (AI) erbjuder emellertid möjligheter. Det finns mycket inom AI tekniken som skulle kunna vara till stor nytta för personer med olika typer av handikapp. Därför är det dags att även (re)habiliteringsfältet aktivt börjar driva på utvecklingen av intelligenta maskiner.

"IA" får ibland stå som beteckning på intellektuellt arbetshandikappade människor. "AI" står för artificiell intelligens. Nog är det en utmanande tanke att AI skulle kunna fylla en funktion i IA sammanhang?

CERTEC har valt att börja denna del av sitt arbete med ett expertsystem avsett att kunna vara till ett stöd för personal i samband med våld i omsorgen. Bakgrunden är följande:

Under åtta år som föreståndare på ett elevhem för utvecklingsstörda ungdomar med särskilda behov fick jag ofta närkontakt med våldsinslag i verksamheten. Detta elevhem var det enda i landstinget i sitt slag, och till oss kom därför ungdomar från hela länet. Det fanns naturligtvis många skäl till varför en elev blev placerad hos oss, men våld och aggressivitet fanns ofta med som en avgörande faktor.

Många gånger var det särskolan som hade en låg beredskap i samband med våld. Det kunde innebära, att eleven fick flytta till oss, trots att boendet på hemorten fungerade bra. Var och en kan förstå, att det inte är bra för människan att förlora hela sitt normala kontaktnät i ett läge, när man redan mår dåligt. För den som har svårt att uttrycka sig på annat sätt, kan våld och aggressivitet vara ett uttrycksmedel i krissituationer. Bl a därför var det relativt vanligt förekommande på elevhemmet.

Men våld och aggressivitet är inte något allmänt accepterar sätt att uttrycka sig på. Både kamrater och personal tog ofta avstånd genom att dra sig undan. Eftersom eleverna saknade grundtrygghet, var vi i personalen ibland den enda fasta punkten. Om även vi blev rädda, förstärkte detta naturligtvis osäkerheten och otryggheten.

Våld leder ofta till stor personalomsättning. Man känner sig som vårdare otillräcklig, när man inte klarar av att finna orsaker till varför en elev plötsligt blir aggressiv. Samtidigt klarar man inte av att gå till arbetet en helg, om man vet att man har 30 timmars arbete framför sig och saknar metoder att förstå och/eller kontrollera det våld som när som helst kan uppträda.

Min erfarenhet är att våld är en av de viktigaste anledningarna när personal inom omsorgsverksamheten beslutar sig för att sluta och gå över till annan verksamhet.

Detta var en av anledningarna till att CERTECs AI-utveckling för omsorgspersonal började just med beslutshjälpmedel för att analysera orsaker till våld. I nuvarande form bör man se beslutsstödet som ett slags intelligent datoriserad checklista. Men redan nu kan det användas som en bas för att skapa gemensamma begrepp och sökstrategier.

Beslutsstöd i våldssituationer idag

Som ny föreståndare klarade jag inte av att systematiskt söka mig fram till det som eventuellt skulle kunna förklara våldet. Än mindre kunde jag klara av att hitta metoder att få det att upphöra. Så här i efterhand påminner mitt handlande mycket om hur osystematiskt jag angriper fel i elsystemet på min bil.

Jag vet att det finns olika komponenter i el-systemet, och jag vet namnet på några av dem, t ex fördelardosa, kablar, tändstift, startmotor och generator. Sedan vet jag av erfarenhet, att fukt i elsystemet är en vanlig anledning till att bilen inte startar. En annan anledning är att batteriet är urladdat. Mitt söksystem börjar med att jag kollar batteriet. Är det OK, går jag vidare genom att ta bort eventuell fukt i fördelardosan med hjälp av spray. Startar inte bilen då, brukar jag lite desperat banka på reläet och tändspolen, och det sista jag gör är att skruva ur tändstiften och torka av dem.

Skulle bilen trots dessa åtgärder inte starta, brukar jag dra mig tillbaka några timmar och hoppas att tiden läker alla sår. Tyvärr gör den sällan det. Nästa åtgärd blir därför att ta kontakt med närmaste bilverkstad.

Rent intellektuellt vet jag att det finns mer systematiska söksystem, där man undan för undan utesluter fel i olika delar av elsystemet. Det har jag lärt mig genom att titta på hur kunniga bilmekaniker går tillväga. Tyvärr sitter inte kunskapen i så länge, eftersom jag lärt mig det rent mekaniskt utan att förstå den röda tråden i sökandet.

När vi i omsorgen försöker analysera orsaker till oro eller ångest hos någon av de boende, så liknar vårt tillvägagångssätt tyvärr ofta mitt amatörmässiga sätt att leta efter fel i min bil. Vi vet vilka olika faktorer, som ofta förorsakar oro, men vi saknar ett systematiskt sökförfarande som skulle kunna utesluta vissa faktorer och ge tyngd åt andra.

Naturligtvis är det oftast inte så enkelt, att det finns bara en förklaring till varför någon blir orolig eller våldsam. Men jag tror, att om man kunde hitta bättre sökstrategier, skulle man kunna koncentrera sina tankar på färre områden och därigenom effektivisera sökandet.

Ett sätt att göra ett söksystem är att låta en expert inom området berätta hur hon gör för att nå målet. För bilar finns det redan sådana system, bl a inom amerikanska armén. En duktig bilmekaniker har redovisat hur hon gör för att upptäcka vissa fel, och denna kunskap har matats in i en dator. När sedan någon annan råkar ut för ett fel på en jeep långt från alla bilverkstäder, kan han använda en dator för beslutsstöd. Datorn leder honom då framåt genom frågor av typen:

"Lyser strålkastarna?" 
"JA!"
"Kolla då...". 
"Klickar det till när du vrider på startnyckeln?" 
"JA!" 
"Pröva då..." 

Personligen skulle jag inte ha något emot att ha ett sådant expertsystem i min bil.

Frågan är om detta är möjligt bara när det gäller bilar eller om det finns några experter även på oro, ångest och våld och om det i så fall går att formalisera även deras kunskap. Jag är övertygad om att den expertisen finns, och jag tror också att det är möjligt att fånga ifrågavarande kunskap.

Av egen erfarenhet vet jag, att jag för varje år som föreståndare blev något mer systematisk i mina analyser. Jag lärde mig skilja ut det som var viktigt från det som var mindre viktigt, och när det gällde t ex våld, började jag kunna skönja mönster som jag tidigare inte sett.

Även om det känns förmätet att kalla sig själv expert, känner jag att jag vill dela med mig av min erfarenhet. Varför skall en ny föreståndare eller ny vårdare behöva göra samma misstag som jag? Är det rimligt att ständiga nybörjarfadäser ska gå ut över personal och boende? Det anses självklart att en flygkapten tränar i en simulator i hundratals timmar, innan hon sätter sig i en Jumbojet med 500 passagerare. Före flygningen går besättningen igenom en checklista för att upptäcka eventuella fel. Jag har aldrig hört någon flygpassagerare som blivit misstänksam mot kaptenen, för att hon inte kan checklistan utantill.

När det gäller vård och omsorg, är det på något sätt inte accepterat att gå till checklistor för att få ledtrådar och beslutsstöd. Mänskliga problem anses så mångfacetterade och komplexa, att de inte går att fånga i några manualer. Det enda, som anses duga, är att under många år gå igenom ekluten för att därigenom få någon slags intuitiv känsla för hur man löser problem. Jag tror att sådana tankar är direkt farliga, och att det synsättet i slutänden drabbar dem vi vill hjälpa.

Nuvarande informationshantering i omsorgsversamheten

Ett av mina största problem som elevhemsföreståndare gällde informationsöverföring. Denna utgör ett viktigt led när man vill försöka analysera bl a våldsituationer. Därför skall jag försöka göra en grundlig genomgång av hur informationen hanterades.

Förutom för elevhemmet var jag ansvarig för tre gruppboenden. Bilden nedan visar personalbemanning och antal boende på de olika enheterna.

Elevens sociala kontaktnät kunde se ut så här.

Eleven har alltså kontakter med ungefär 40 personer. För ungdomar med psykiska särdrag händer det så mycket i dessa relationer, att det behövs en daglig kommunikation till och från boendet om vad som skett eller kommer att ske. För det mesta kan inte eleverna själva verbalt redogöra för vad som hänt, utan det får den andra parten göra.

Många gånger innebär ett samtal utifrån att jag eller någon annan måste ta ytterligare kontakter inom och utom elevhemmet, vilket följande exempel visar.

---

Exempel

Anhöriga ringer på torsdagen och meddelar, att deras dotter Stina inte kan komma hem till helgen som det var planerat. Föräldrarna vet, att Stina kommer att bli mycket ledsen, och de ber oss framföra meddelandet. Förutom att vi måste berätta för Stina, måste vi informera personalen i skolan. Troligen blir hela fredagen orolig på grund av det inställda besöket. Taxifärden hem och tillbaka måste ändras. En anmälan till dans nästa helg får tas tillbaka, eftersom Stina troligen kommer att åka hem den helgen i stället. Personalen, som skall arbeta i helgen, måste informeras, eftersom de aktiviteter, som man planerat, blir svåra att genomföra, när ytterligare en elev ska vara med. Vi får göra omdisponeringar på natten, eftersom det var tänkt att en relativt ny vikarie skulle arbeta. Så som det nu blivit, vill vi inte utsätta varken honom eller Stina för det

---

Så här kan följdverkningarna bli av ett relativt vanligt samtal. Vid andra tillfällen kan kedjan bli betydligt längre, speciellt i de fall där frågor skall förankras hos flera olika parter, och där ett svar påverkar andra i flera led. I samband med allvarligt våld ökar informationsflödet dramatiskt och därmed också den tid man ägnar åt att informera varandra.

Det finns åtminstone två saker att tänka på i den här typen av samtal. Det ena handlar om själva sakinnehållet, t ex "Stina ska inte åka hem denna helg". Det andra handlar om att vi i samtal med Stina måste uttrycka oss någorlunda lika om den uppkomna situationen.

Om inte taxichauffören redan på torsdagen har fått reda på den inställda helgresan, är det troligt att han på fredagsmorgonen säger t.ex. "Ska det bli kul att komma hem i kväll?" Om vi på elevhemmet då ägnat hela morgonen åt att prata om den inställda hemresan, är det klart, att Stina blir osäker om vad som gäller för kvällen.

Men det är inte bara fakta som behöver föras vidare. Minst lika viktigt är, att vi kan förklara det som skett på ett likartat sätt. Stina kan ju tro, att hon inte får åka hem, därför att hon råkat slå sönder en vas senast hon var hemma. Då går det inte, att någon uttrycker sig slarvigt och säger "Så du får inte åka hem den här helgen?". Detta skulle Stina genast se som en bekräftelse på att det är hennes fel, att inte föräldrarna vill träffa henne.

Allt detta innebär, att de personer som Stina träffar på fredagen måste komma överens om att säga t ex: "Jag hörde att din mamma blivit sjuk. Så synd! Du som längtat så efter att åka hem. Men jag hörde att du skall hem nästa helg istället."

För vissa elever kan en speciell ordalydelse ha en starkt lugnande inverkan, medan en till synes likalydande kan vara katastrofal. Därför får man ibland lägga mycket tid på att leta lämpliga formuleringar och se till att alla säger dem på någorlunda samma sätt.

Det jag vill försöka förklara med detta exempel är, att informationsmängden kan bli betydande bara utifrån ett enda telefonsamtal som rör en elev. När det blir flera sådana här samtal varje dag, får det alltid till följd att någon glömmer att föra viktig information vidare, inte för den vidare till alla berörda, inte återger informationen rätt eller helt enkelt bedömer väsentlig information som oväsentlig.

På lång sikt

En del av den dagliga informationen skall inte bara skickas vidare utan också sparas under kortare eller längre tid. Det innebär, att någon måste sätta sig ner och göra en värdering av vad som kan anses viktigt, och vad som är mindre viktigt. Det, som är av vikt, skall sedan dokumenteras, så att det är lätt tillgängligt.

Man kan alltså särskilja två sorters information, dels den dagligen inkommande, dels den under lång tid insamlade. För utvecklingsstörda, som inte själva kan berätta om sin historia, är det mycket viktigt att denna finns dokumenterad. Endast så kan man vid behov rekonstruera händelser bakåt i tiden och koppla dem till det som händer nu, och som vid första anblicken verkar oförståeligt. Vet man inte, att en elev blivit svårt biten av en hund, när han var fem år, kan det vara svårt att förstå varför han inte vill följa med till stadsparken, där många rastar sina hundar. Pyjamasen, som absolut inte får tvättas, kan vara det enda kvarvarande minnet av mamman etc.

Min erfarenhet är att den allra största delen av den här kunskapsmassan förs vidare via muntligt tradition och inte via skriftlig. Personer, som arbetat länge på ett elevhem, kan som nyanställda ha fått ta del av andras berättelser, och sedan fyller de efterhand på med sina egna upplevelser. När det kommer ny personal, får de ibland ta del av denna samlade kunskap redan första dagen, men vanligtvis blir den utportionerad under en längre tidsrymd, och då ofta i samband med vissa händelser, som aktualiserar något som hänt tidigare.

Problemet är att den nyanställde har svårt att själv aktivt söka denna kunskap. Eftersom den ofta inte finns nedtecknad, kan han inte bara gå in i en pärm och börja leta. Han är helt och hållet beroende av att någon vill dela med sig av sina erfarenheter, och det är inte helt säkert att alla vill eller kan. Oviljan kan ha många orsaker, men en handlar om att många vårdare faktiskt inte förstår hur viktiga just deras observationer kan vara för att göra bilden tydlig.

Det finns faror med att bygga alltför mycket på muntlig information. Kunskapen blir rent fysiskt kopplad till vissa personer. Om dessa försvinner, kan det hända att viktiga pusselbitar försvinner för alltid.

Vi kan själv försöka föreställa oss hur det skulle kännas att bli av med alla fotografier från vår barndom, bilderna på bästa kompisen, kortet från första skoldagen och bilden av den lilla hundvalpen. Vi skulle uppfatta det som en svår förlust och så långt som möjligt försöka rekonstruera det bortkomna genom att t ex kopiera syskons eller kamraters foton. Allt detta trots att vi faktiskt har möjlighet att prata med vissa av dem, som var med, och på det sättet också kan återskapa viktiga händelser.

Men för dem som inte kan tala eller skriva krävs det andra metoder för att kunna bibehålla minnen. Ett sätt kan vara att någon hjälper en att teckna ned viktiga händelser i en "minnesbox", som man kan ta med sig när man flyttar, eller när man vill berätta om sig själv för nya vänner.

Sammantaget: Skriftlig eller bildmässig eller på annat sätt registrerad information är utomordentligt betydelsefull i omsorgsarbete.

Våld och informationsbrist

I samband med våld accentueras problemet med den informationsbrist och den personkänslighet, som utgör en av begränsningarna i den muntliga tradition. Den eller de personer, som står omsorgstagaren närmast, är också de som är mest engagerade i att stödja honom/henne i nästan bokstavlig mening. Det innebär, att all fysisk och psykisk energi går åt till att minska våldet. Då finns inte mycket utrymme för information eller kunskapssökande.

Det är också i samband med våld, som det händer, att mycket samlad kunskap försvinner samtidigt. Det är nämligen då, som det är vanligt, att personal säger upp sig. Eftersom uppsägningstiden bara är en månad, och en nyanställning tar ungefär sex veckor, händer det, att den som slutar inte har möjlighet att personligen informera sin efterträdare. Det innebär, att de som är kvar, och som redan är pressade, ska försöka få ut så mycket information som möjligt ur den erfarne vårdaren för att sedan kunna återge den till den nyanställde.

Min erfarenhet som föreståndare är, att om man inte hanterar en sådan situation ytterst varsamt, hamnar man snabbt i en ond cirkel som innebär att våldet totalt sett bara stegras.

Karakteristika för våld och aggressionssituationer

Av bakgrundsbeskrivningen framgår förhoppningsvis varför vi tycker att det är viktigt att ta fram ett beslutsstöd för våld/aggression. Nedan gör jag en sammanställning av påståenden som argumenterar för ett mer systematiserat kunskapssökande inom detta område.

Varför systematisera kunskapssökandet?

Den, som tar till våld, mår i allmänhet dåligt och behöver hjälp relativt snabbt.
Våld skrämmer både kamrater och personal, vilket gör, att man kanske inte orkar eller vågar vara kvar i boendet.
Våld ökar informationsbehovet både externt och internt.
I samband med våld och aggression är alla så upptagna med att hantera situationen praktiskt, att ingen orkar eller hinner leta efter samband av vikt.
De, som är mest motiverade att minska våldet, saknar ofta de systematiska sökstrategier som krävs för att snabbt hitta tänkbara orsaker.
De, som har den teoretiska referensramen, är i allmänhet inte lika starkt motiverade att åtgärda våldet.
Om personalen är rädd, påverkar det habiliteringsarbetet negativt.
Våldet får oftast störst konsekvenser i boendet.

Expertsystemet SVARNE 

CERTEC har under 1993 börjat bygga ett expertsystem under arbetsnamnet Svarne (Expertsystemet Svarne är i sin nuvarande form ett rent utbildningssystem. Samråd har skett och kommer att ske med landstingets jurister för att säkerställa att en senare användning av Svarne i konkreta situationer inte skall komma att strida mot gällande lagstiftning.). Vi har valt att bygga det hela från grunden för att på så vis få ett bättre grepp om hur systemet fungerar. Arbetslaget har bestått av en expert på själva problemområdet (jag själv, Arne Svensk), en kunskapsingenjör (Charlotte Magnusson) samt en programmerare (Ola Liljedahl). Dessutom har vi haft tillgång till en expertsystemsexpert (Jan Eric Larsson), som under den inledande fasen av arbetet även fungerade som projektledare.

Det finns nu ett första prototypsystem som kan köras på en PC. I detta system finns alltså en del av min expertkunskap kring våldssituationer inom omsorgen. Hur har vi då gått till väga för att analysera och strukturera det jag tror mig veta?

Den första fråga, som jag fick av gruppen var: "Kan du berätta för oss hur du brukar tänka när det uppstår en våldssituation?" Det verkade inte vara så svårt att svara på den frågan, men det visade sig, att jag hade mycket svårt att berätta för andra, hur jag gick tillväga. Än mer bekymrad blev jag, när jag upptäckte att jag inte ens inför mig själv kunde ge en tillfredsställande förklaring. Jag fick sätta mig ner och grundligt gå igenom alla de våldssituationer, jag varit med om, för att på så sätt försöka hitta vilka sökstrategier jag brukar använda.

Till slut hittade jag ett grundmönster som ser ut så här.

1. Känner jag igen den här våldssituationen? Om svaret är JA, gör som vi brukat göra. Om svaret är Nej, gå till punkt 2.
2. Har det hänt något speciellt?

När jag efter moget övervägande vågade skriva ner dessa två punkter på ett papper, började jag ifrågasätta hela projektet. Är det så den ser ut, denna min expertkunskap? Består min sökstrategi för våld och aggression av två ynka punkter efter tio år som föreståndare?! Sorgligt, i så fall.

Men efter det att jag presenterat dessa punkter hör medarbetarna i projektet, började det hända saker. De hjälpte mig genom att ställa frågor, som ledde till följdfrågor, och så småningom visade det sig att min sökstrategi trots allt var lite mer avancerad än dessa två punkter.

Vi började rita upp ett träd, vars grenar bestod av frågor som jag brukar ställa till mig själv, när jag försöker finna orsaker till våld. Från början utgick alla grenar från samma ställe på trädet och var ungefär lika tjocka. Efterhand blev några grenar tjockare och från dessa utgick allt smalare grenar, dvs söksystemet blev mer hierarkiskt.

Bilden ovan ger en schematisk bild av expertsystemets nuvarande utformning.

Programmet börjar med att ställa frågan vilken person i boendet det gäller. Då man svarat, kommer det upp en faktaruta som förutom olika personuppgifter också berättar om andra saker av vikt, t ex att personen har epilepsi eller allergi. I faktarutan finns också uppräknat situationer där personen tidigare reagerat med våld och aggression. Detta beskrivs i korta meningar som t ex: "Kan bli mycket arg om någon knapp ramlat av jackan, eller om han fått fläckar på kläderna".

Efter faktarutan börjar det egentliga expertsystemet med de tre underavdelningarna våld mot den egna personen, våld mot andra och våld mot saker. Jag rangordnar dessa i allvarlighetsgrad så, att våld mot den egna personen kommer först, medan våld mot föremål kommer sist. Expertsystemet ställer frågor till användaren som t ex: "Är det sant att våldet riktar sig mot personen själv?" Beroende på svaret kommer man att följa olika grenar i trädet, och man får också förslag på tänkbara åtgärder.

Det finns t ex fysiologiska förklaringar till våld och aggression. Därför kan man t ex få en fråga som lyder: "Är det sant att han lider av migrän?". Är man då osäker om hur man objektivt observerar migrän, kan man få förslag på iakttagbara faktorer, som skulle kunna hjälpa en att svara på frågan.

Även om expertsystemet inte är färdigt, går dock programmet att köra. Det har redan gjort en ovärderlig nytta, genom att markant öka stringensen och därmed användbarheten i det jag tror mig veta.

Jag ifrågasätter om det finns något annat sätt, som i lika hög grad som expertsystemarbetet skulle kunnat hjälpa mig till insikt i min erfarenhetskunskap. Jag upplever det som om jag klarat av att i ett språng kraftigt skärpa tydligheten i mina tankar.

För- och nackdelar med expertsystem i omsorgsarbetet, värda att lyfta fram:

Tänkbara fördelar med expertsystem

Fördelen med checklistor på dator är, att de kan göras individuella, dvs att den information, som finns med, är specifik för en viss individ. Checklistan tvingar brukaren att tänka igenom faktorer som kanske annars ansetts ointressanta. Den avlastar minnet.
Expertsystem kräver, att man tydliggör begrepp och metoder. Man måste precisera, vad man menar med olika uttryck. Det gör, att alla som arbetar i boendet får en gemensam bas att utgå från.
Genom att tankar uttrycks i klartext, blir de synliga för alla och kan därigenom bli föremål för diskussion.
Systemet är utbildande genom att nybörjaren kan ta del av den information som den erfarne vårdaren eller den anhörige samlat på sig under lång tid.
Genom att ny kunskap kan läggas till i expertsystemet, förbättras det hela tiden. Detta gör, att man kan stå på varandras axlar och slipper att ständigt börja från noll.
Man kan samla viktig information på ett enda ställe. Detta underlättar jämfört med att behöva söka i olika pärmar eller hos olika personer.
Kunskapen läggs nära den som är mest motiverad att söka och använda den.

Tänkbara nackdelar med expertsystem

Att samla mycket information om en person på ett så här lättillgängligt sätt kan uppfattas som integritetskränkande.
Att personalen inte använder programmet som tankestöd och begåvningsförstärkare utan tolkar expertsystemets utsagor som sanning.
Att programmet ger så elementära beslutsförslag, att det är ointressant.
Att det kan uppfattas som så besvärligt att tillföra ny information, att man därför inte kan lita på att det hela tiden är uppdaterat.
Att systemet får en att formalisera kunskap som inte går att formalisera.
Färre specialistkontakter med andra infallsvinklar än expertsystemets.

Förord
Innehållsförteckning
1. Inledning
2. Naturlig intelligens
3. Artificiell intelligens
4. Isaac